BPCO et MEDIAS

Source: [url] http://www.legeneraliste.fr/ [/url]

Citation :

La soeur pulmonaire de la réhabilitation cardiaque

Tout autant que la réhabilitation cardiaque, la réhabilitation respiratoire a fait la preuve de son efficacité dans la BPCO car elle évite que le patient dyspnéique entre dans la spirale délétère de réduction des activités physiques.
L'objectif est de rendre aux patients leur autonomie en leur expliquant les bienfaits d'une activité physique adaptée.

Reste que le nombre de structures est très insuffisant par rapport à la demande.
Les réseaux sont appelés à se développer. Ils ont l'avantage d'assurer une bonne coordination des différents intervenants.
Une analyse sur la prise en charge des 113 premiers patients dans le réseau de santé Récup'Air (Paris) confirme la faisabilité d'un programme de réhabilitation respiratoire en ambulatoire mais elle nécessite un suivi prolongé pour évaluer le bénéfice médico-économique.

De plus, les BPCO graves peuvent aussi bénéficier de la réhabilitation. Ainsi, une équipe lyonnaise (hôpital de la Croix-Rousse) montre les bienfaits d'une ventilation non invasive au cours de la réhabilitation à l'exercice de malades en stade III. Le bénéfice se traduit par une réduction de la dyspnée, l'amélioration de la distance parcourue et de la qualité de vie.
e principal problème de la réhabilitation est de maintenir la motivation sur le long terme.

Source: [url] http://www.legeneraliste.fr/ [/url]

Citation :

BPCO: Une enquête menée chez 169 généralistes montre que les recommandations officielles sur la BPCO sont encore mal connues. Pourtant, l'envie de formation est bien présente.

Enrayer le remodelage bronchique

Moins de 50 % des médecins généralistes demandent un avis pneumologique initial lorsqu'ils diagnostiquent une BPCO et 30 % l'estiment inutile. ´ Pourtant, c'est important car, sans exploration fonctionnelle, on ne peut pas classer la BPCO en moyenne, modérée ou sévère, et savoir s'il existe de l'emphysème associé ", souligne le Dr Youcef Douadi (CHG Saint-Quentin).

En effet, selon les résultats préliminaires d'une étude de thèse, 25 % des praticiens ne recherchent pas de BPCO chez leurs patients tabagiques de plus de 40 ans. Seuls 30 % orientent leurs patients fumeurs vers les consultations antitabac alors qu'une majorité les informe des risques inhérents au tabagisme. Ils ne prennent la décision d'un avis spécialisé qu'en cas de symptôme.

Faut-il y voir un défaut d'information ou le reflet d'une maîtrise du sujet par nombre de médecins traitants ?
Le travail de Céline Lasbleiz (CHG Saint-Quentin) sur 169 questionnaires de médecins suggère qu'il existe une grande marge de progression en termes de communication sur la BPCO.
Une bonne moitié des médecins a lu des recommandations concernant la BPCO (lire p.55) lors des trois mois écoulés.
Les revues médicales restent la principale source d'information, dans 90 % des cas. Vient ensuite l'information dispensée par les laboratoires pharmaceutiques qui est mentionnée par 65 % des professionnels interrogés. Les informations directement issues des sociétés savantes ne sont lues que par 14 % des médecins.

Les recommandations sont-elles respectées ?
Pas vraiment, puisque 18 % des patients reçoivent des antileucotriènes* alors que ce produit n'a pas d'indication dans la BPCO.
64 % des médecins prescrivent des bêta-2 mimétiques et des anticholinergiques, 59 % des bêta-2 agonistes à longue durée d'action.
Il n'y a pas de raisonnement hiérarchique dans le traitement, les associations médicamenteuses sont beaucoup utilisées et dépendent en grande partie des habitudes de prescription dans l'asthme ", déplore le Dr Youcef Douadi. Pour complexifier encore la situation, les patients pensent souvent qu'ils sont asthmatiques dès lors qu'ils souffrent de dyspnée.

Reste que l'évolutivité de la BPCO n'attend pas. ´ Le problème avec la bronchopneumopathie chronique obstructive, c'est que l'atteinte est en grande partie fixée ª, a précisé le Pr Bruno Housset (CHI, Créteil) dans une communication sur la BPCO. La destruction du parenchyme pulmonaire est irréparable mais le remodelage bronchique est réversible. Et c'est à ce stade qu'il faut agir pour enrayer la progression vers l'insuffisance respiratoire.
D'où l'intérêt de promouvoir les échanges autour de la BPCO. ´ Il y a une demande, les médecins sont volontaires dans une démarche anticipatrice. Les généralistes ont envie mais ils n'ont pas le temps ª, a commenté le Dr Douadi.
´ L'intensification de la FMC et la large diffusion des recommandations des sociétés savantes sur des supports adaptés semblent nécessaires chez des praticiens qui sont très demandeurs ª.

La destruction du parenchyme pulmonaire est irréparable mais le remodelage bronchique est réversible.

un antileucotriène: Singulair

merci la mouette.

et le site est aussi intéressant

la FFAAIR a émis le souhait que les généralistes fassent "souffler" leurs patients comme ils prennent la tension ou le pouls, comme ils écoutent avec leur stétoscope...
ça serait un bon dépistage, car un peak flow permet de donner une idée du risque chez la personne qui présenterait un signe d'insuffisance respiratoire., qu'il soit fumeur ou non, ainsi pourrait-on éviter de graves BPCO ? ou du moins de permettre de les soigner plus vite et plus tôt.
le souhait a été émis... quand sera-t-il suivi des faits ???

Source: Destination Santé [13 avril 2007 - 09:42]
[url] http:www//destinationsante.com/fr_depeche.php?id_rubrique=144&id_article=21379&cat=1[/url]

Citation :

Contre la BPCO, tous les antibiotiques ne se valent pas
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Impressionnante, cette étude internationale réalisée à l’initiative de Bayer HealthCare qui a concerné pas moins de 47 600 patients, tous atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Selon ses résultats, les médecins n’utiliseraient pas assez les outils de dépistage et de suivi à leur disposition.

Par voie de conséquence, le choix du traitement n’est pas toujours le plus approprié qui soit… En effet d’après les données de l’étude GIANT -pour Greatest International Antibiotic Trial- seulement un tiers des patients européens suivis pour une BPCO aurait effectivement bénéficié d’une mesure du volume expiratoire forcé par seconde (VEMS). Or selon le Dr Marc Miratvilles, spécialiste des infections pulmonaires à l’Hospital clinic de Barcelone (Espagne), « les résultats d’un VEMS permettent au médecin de mesurer le degré de sévérité et l’évolution de la maladie. Tout comme la prise de la tension artérielle pour l’HTA ». Bref, c’est un examen de base et il devrait être systématique !

Les patients souffrent parfois d’une exacerbation aiguë de BPCO. Une situation au cours de laquelle le patient est en butte à une production accrue de mucus dans les bronches, entraînant une aggravation de la toux. Avec comme autre conséquence une perte de souffle, et parfois des insomnies. Autant de répercussions extrêmement nuisibles à la qualité de vie.

« Lorsque une exacerbation aiguë de BPCO survient, il est désormais établi que des antibiotiques comme la moxifloxacine sont plus efficaces que des antibiotiques standards », poursuit le Dr Miratvilles. Et selon les résultats de GIANT, « la moxifloxacine permet une résolution rapide des symptômes. Après trois jours de traitement, 63% des patients connaissent une nette amélioration. »

Aujourd’hui, la BPCO gagne du terrain. En France elle frappe 2,5 millions de personnes et en tue 15 000 chaque année. Le tabac est souvent et à juste titre accusé (il serait à l’origine de 8 cas sur 10)mais… un cas sur cinq serait lié à l’environnement professionnel.

Source : RTI – Forum, Barcelone 7 et 8 février 2007 – Etude MOSAIC, CHEST, 2004, 125, 3, p.953-964.

http://afp.google.com/article/ALeqM5hO9xywHV9zLsVd7Z0pIzlhwgLX5A

Citation :

La Sécu critique le coût de médicaments récents pas toujours plus efficaces
Il y a 2 jours

PARIS (AFP) — La hausse de 4,8% en 2007 des dépenses de médicaments (hors hôpital) du régime général de la Sécurité sociale (salariés) est notamment due à des produits récents, plus chers que les anciens, et pas toujours plus efficaces, a indiqué jeudi l'Assurance maladie (Cnam).

"En 2007, les dépenses de médicaments délivrés en ville représentent 15,2 milliards d'euros pour le Régime général (plus de 20 milliards d'euros en tous régimes), elles ont progressé de 4,8%" par rapport à 2006, écrit la Cnam dans une étude.

Cette croissance "est deux fois moins élevée que celle observée au début des années 2000 (+8,8% en 2001). Depuis, la croissance des dépenses de médicaments a diminué grâce notamment aux actions entreprises par l'assurance maladie avec les professionnels de santé et au développement des génériques", ajoute-t-elle.

Sur le total, la Cnam explique que les "médicaments de moins de 3 ans représentent une dépense de près de 1,4 milliard d'euros, soit une croissance de 600 millions d'euros par rapport à 2006".

"Ils contribuent ainsi à l'équivalent de 85% de la hausse totale des dépenses (...) 45% de ces dépenses supplémentaires concernent des molécules qui ne présentent pas ou peu d'amélioration du service médical rendu par rapport à l'arsenal thérapeutique préexistant", écrit-elle encore.

"Ces nouveaux produits se substituent en partie aux produits existants mais induisent également de nouvelles prescriptions et donc des dépenses supplémentaires", ajoute-t-elle.

"Ils témoignent d'une tendance particulièrement marquée en France: le report des prescriptions vers les médicaments les plus récents au détriment des molécules les plus anciennes et souvent génériquées", poursuit-elle.

La Cnam cite les cas du Lyrica, un anti-épileptique "sans amélioration du service médical rendu, (qui) enregistre la plus forte croissance en 2007: +42 millions d'euros", et du Spiriva, traitant la BPCO (broncho pneumopathie chronique obstructive), 3ème hausse la plus forte (+38 millions d'euros en 2007) pour "une amélioration du service médical rendu mineure".

merci pour ces articles trés intéressant la mouette

Citation :

Actualités
BPCO: recommandations de prise en charge


Le 28 Fevrier 2008 - (APM International) : Une importante disparité semble exister entre les recommandations de prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la pratique courante, suggère une étude réalisée par Initiatives BPCO.

Ce groupe réunit une vingtaine de membres, la plupart des médecins hospitaliers, et il est présidé par le Dr Nicolas Roche de l'Hôtel-Dieu à Paris (AP-HP). Bien que recevant des financements de Pfizer et Boehringer-Ingelheim, il travaille de manière indépendante, précise à l'APM le Dr Gilles Jebrak du groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard à Paris (AP-HP), qui a présenté ces résultats au Congrès de pneumologie de langue française (CPLF), en fin de semaine dernière à Lille.

Avec pour objectif de mieux faire connaître la BPCO et améliorer sa prise en charge, ce groupe a initié plusieurs études à partir d'une cohorte prospective de patients.

Les résultats rapportés au CPLF proviennent d'une étude qui avait pour but de déterminer si les recommandations internationales de prise en charge GOLD étaient appliquées en pratique courante.

L'étude a évalué les recommandations de 2006 auprès de 542 patients avec une BPCO stable, inclus en 2006 et 2007. Ils ont été notés en fonction de la gravité de l'obstruction bronchique et les prescriptions qu'ils recevaient ont été comparées aux recommandations GOLD.

Cette cohorte n'est pas représentative de l'ensemble des patients atteints de BPCO car il existe un biais de sélection, fait observer le Dr Jebrak.

Ces patients étaient âgés de 64,6 ans en moyenne, un peu plus d'un quart étaient des fumeurs actifs et un peu plus des trois quarts étaient des hommes, selon le poster.

Ils étaient 3,66% à être au stade I de la maladie (léger), 41,59% au stade II (modéré), 37,93% au stade III (sévère) et 16,81% au stade IV (très sévère).

Les bronchodilatateurs, bêta-2 mimétiques ou anticholinergiques, principaux traitements symptomatiques de la BPCO étaient largement prescrits, mais environ 20% des patients n'en recevaient pas quel que soit le stade de sévérité.

L'association de corticoïdes inhalés au long cours n'est appropriée qu'à partir du stade III de la maladie et en cas d'exacerbations répétées. Or il apparaît dans cette étude qu'environ 40% des patients aux stades I et II recevaient une corticothérapie.

Dans 77% des cas, les corticoïdes sont donnés hors d'une association fixe.

Les données pour l'oxygénothérapie prolongée indiquent qu'un tiers des patients hypoxémiques sévères (avec une PaO255 mm Hg) en reçoivent.

La réhabilitation respiratoire, qui pourrait être proposée pour tous les patients dont les symptômes respiratoires sont associés à une capacité fonctionnelle réduite, est très peu utilisée dans l'étude: moins de 20% des patients au stade IV en bénéficient, environ 12% au stade III et moins de 8% au stade II.

Enfin, la moitié des patients aux stades III et IV n'étaient pas vaccinés contre la grippe. Il est possible que certains aient à payer eux-mêmes le vaccin et qu'ils ne le puissent pas ou que des médecins aient été négligents sur cet aspect, commente le Dr Jebrak.

Il fait également observer qu'un tiers des prescripteurs dans cette étude étaient des pneumologues, les autres étant des généralistes. Les spécialistes respectent globalement les recommandations concernant la vaccination antigrippale et l'oxygénothérapie mais ne font pas mieux que les généralistes sur les autres aspects de la prise en charge.

Concernant la réhabilitation en particulier, le Dr Jebrak considère que le faible recours observé s'explique à la fois par les contraintes de sa mise en oeuvre et à la difficulté de trouver un centre la proposant à proximité du lieu de vie du patient. Ce traitement est aussi parfois mal accepté par les patients.

Cette discordance entre les pratiques et les recommandations est liée probablement à une diffusion insuffisante de ces textes mais il est peut être aussi difficile d'appliquer des recommandations de prise en charge qui, dans leur ensemble, ne disposent pas de preuves formelles d'un bénéfice sur la survie même si on peut supposer qu'elles ont un impact, ajoute le Dr Jebrak.


© 2004-2007 APM-International

Source:http://www.infirmiers.com/actu/detail_actu.php?id_news=1426

Ce docteur là, c'est le mien!

Dans 'Le Généraliste' N°2476 du 6 févr. 2009
http://www.legeneraliste.fr/layout/Rub_ACTU.cfm?espace=ACTU&id_rubrique=10132&id_article=21830

Citation :

BPCO:Objectif qualité de vie

En l'absence de traitement curatif de la BPCO, la prise en charge recourt à une association de mesures médicamenteuses ou non qui nécessite d'être fréquemment réactualisé et constamment réexpliqué.

Réduire le handicap respiratoire
La stratégie thérapeutique sera régulièrement réévaluée sur le VEMS; il ne permet pas à lui seul de vérifier l'évolution sous traitement et devrait être associé à d'autres paramètres, comme l'index de BODE, qui prend en compte un ensemble de paramètres, IMC, obstruction, dyspnée, capacité à l'exercice.
En fonction de la sévérité de la maladie, les bêta2-mimétiques peuvent être prescrits à la demande ou en traitement continu par des bêta2-mimétiques de longue durée d'action (bêta2-LA), formotérol ou salmétérol, lorsque la dyspnée persiste.
Les anticholinergiques ont dans la BPCO une place de choix, avec pour le tiatropium (anticholinergique de longue durée d'action) une efficacité identique aux bêta2-mimétiques.

Pour une bronchodilatation plus importante, anticholinergiques et bêta2-LA peuvent être associés. La prescription de la théophylline est plus limitée du fait d'un rapport bénéfice/risque peu favorable, mais elle représente une alternative lorsque les bronchodilatateurs inhalés sont insuffisamment efficace ou impossibles à utiliser.

Paradoxalement, malgré l'inflammation bronchique, les corticoïdes inhalés (CSI) sont bien moins efficaces dans la BPCO que dans l'asthme. Ils doivent être réservés aux patients gardant une BPCO sévère (VEMS < 50 %), des symptômes invalidants et des exacerbations répétées malgré le traitement par bronchodilatateur ; ils ne doivent être prescrits qu'en association avec ces derniers (seuls le budésonide et la fluticasone ont l'AMM dans la BPCO dans le cas d'une association fixe avec un cette indication, au sein d'une association fixe avec un bêta-2LA) et leur indication rediscutée tous les 3 mois. Le recours aux CS systémiques doit être exceptionnel.

Au stade d'insuffisance respiratoire chronique, l'oxygénothérapie améliore la survie.

La pratique d'une activité physique en endurance et la réhabilitation à l'effort sont, avec l'arrêt du tabac, les autres mesures qui amenent une amélioration substantielle dans la BPCO, mais elle reste limitée par l'insuffisance de l'offre et de la prise en charge.

L´arrêt du tabagisme représente un enjeu primordial, car s'il n'amène pas de régression des lésions respiratoires, il reste le seul moyen d'enrayer la progression de la maladie et de retarder le passage à l'insuffisance respiratoire. D'autant plus efficace qu'il est plus précoce, il se montre bénéfique à tous les stades de la maladie. Il est aussi difficile et tout aussi important de soustraire le patient aux contaminants professionnels et atmosphériques.

Prévenir et traiter les exacerbations

La vaccination antigrippale et antipneumococcique doit être systématique ainsi que l'éradication des foyers infectieux dentaires et ORL.
La kinésithérapie avec drainage bronchique régulière limite le risque de surinfection et s'avère indispensable en cas d'exacerbations.
La survenue d'une exacerbation aiguë impose l'intensification des bronchodilatateurs et CSI, associé à une antibiothérapie.

L´hospitalisation peut être nécessaire pour une surveillance plus précise de la poussée, de ses facteurs déclenchant et permettre l'instauration d'une oxygénothérapie voire à une ventilation mécanique non invasive.

- Quelle place pour les bronchodilatateurs LA dans le traitement de la BPCO ? HAS, Juin 2007
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_696350/n2-informations-medicales
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_549691/quelle-place-pour-les-bronchodilatateurs-la-dans-le-traitement-de-la-bpco

- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, http://www.goldcopd.com/

- ERS 2008, Berlin

Du Jim.fr Journal International de Médecine
http://www.jim.fr/e-docs/00/01/A0/AE/document_congres.phtml

Citation :

Congrès de pneumologie de langue française

Lyon, au coeur du poumon

Du 16/01/2009 au 19/01/2009 - Lyon (France)

Rendez-vous incontournable pour tous les professionnels intéressés par la pneumologie, le congrès de pneumologie de langue française (CPLF) s’est tenu à Lyon du 16 au 19 janvier 2009. Deux thèmes étaient à l’honneur cette année : la médecine prédictive et les maladies vasculaires pulmonaires.

Des résultats de travaux originaux et prometteurs sont présentés dans ce compte-rendu, mais aussi des données moins réjouissantes dans le domaine de l’asthme en particulier.

L’enquête EFICA conduite en médecine générale nous apprend en effet que seulement 45 % des patients asthmatiques présentant un asthme persistant sous traitement de fond ont un contrôle de leur maladie « acceptable ou optimal » (questionnaire de contrôle de l’HAS) (1). Bien qu’en nette progression par rapport aux estimations antérieures (28 % selon les médecins dans l’observatoire ER’Asthme [2]), ces chiffres restent largement insuffisants. Des progrès restent à faire également en ce qui concerne l’information des patients : à peine de plus de la moitié des sujets asthmatiques utiliseraient leurs dispositifs inhalés de manière appropriée ! (3)

(1) Didier A et coll. : Asthme en médecine générale : facteurs associés au contrôle. 13e Congrès de pneumologie de langue française (Lyon) : 16-19 janvier 2008.

(2) Godard P et coll. : ER’Asthme, contrôle de l’asthme chez 16 580 patients suivis en médecine générale. La Presse Médicale 2005 ; 34 : 1351-1357.

(3) Maurer C et coll. : L’asthmatique est-il compétent pour gérer sa maladie ? Étude sur 119 patients en Seine – Saint-Denis. 13e Congrès de pneumologie de langue française (Lyon) : 16-19 janvier 2008.

Citation :

Congrès de pneumologie de langue française

Est-ce ainsi que les patients atteints d’asthme se soignent ?

Publié le 05/03/2009

Les compétences des patients étant au cœur de la maîtrise des maladies chroniques, des auteurs du centre hospitalier de Montfermeil se sont intéressés au savoir-faire et aux compétences des sujets asthmatiques vis-à-vis de leur maladie.

Une évaluation technique
Ces auteurs ont évalué quatre compétence sécuritaires chez 119 patients : la technique d’utilisation du débitmètre de pointe (DEP), des dispositifs inhalés (DI), et les conduites vis-à-vis d’une crise légère et face à une crise lourde.

Bien des lacunes qui soulignent le besoin d’éducation
Dans cette population d’étude, comptant 83 femmes et 36 hommes, âgés en moyenne de 42 ans (extrêmes : 14-81 ans) à l’arrivée à l’école de l’asthme du centre hospitalier de Montfermeil, l’analyse révèle nombre d’insuffisances.

Les résultats montrent en effet que 54 % des patients utilisent de façon non correcte le DEP.

Ils révèlent que seuls 53 % utilisent l’ensemble de leurs dispositifs inhalés de manière appropriée, les erreurs le plus souvent relevées portant, tous DI confondus, sur l’apnée post-inhalation (17 % des patients) et l’amplitude d’inhalation (15 %).

Les 19 patients de cette étude ayant un antécédent de séjour en réanimation pour asthme utilisaient significativement moins bien leur dispositif inhalé que les autres.

Quant aux données intéressant l’attitude adoptée face à une crise légère, elles laissent apparaître que 79 % des patients utilisent, en première intention, un bronchodilatateur à courte durée d’action en cas de gêne respiratoire, tandis que les patients non suivis feraient significativement moins appel aux bronchodilatateurs à action rapide dans cette situation.

Enfin, seuls 38 patients ont déclaré qu’ils appelleraient le SAMU en cas de survenue d’une crise grave.

Il n’y avait pas de différence significative pour les quatre critères d’intérêt, ni en fonction du volume expiratoire maximal seconde (VEMS), ni en fonction de l’ancienneté de l’asthme, ni en fonction de l’âge ou du sexe.

Ces résultats mettent fortement l’accent sur la nécessité d’éducation et de suivi des patients atteints d’asthme.


Dr Julie Perrot

Maurer C et coll. : L’asthmatique est-il compétent pour gérer sa maladie ? Étude sur 119 patients en Seine – Saint-Denis. 13e Congrès de pneumologie de langue française (Lyon) : 16-19 janvier 2008.

http://www.jim.fr/en_direct/congres/e-docs/00/01/A0/A1/document_actu_con.phtml

Citation :

Congrès de pneumologie de langue française
Apports de l’échocardiographie transthoracique dans la BPCO
Publié le 05/03/2009

L’augmentation de la post-charge du ventricule droit, fréquente chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), pouvant entraîner une altération de la fonction diastolique du ventricule gauche, une équipe du CHU de Rouen a évalué l’apport de l’échocardiographie transthoracique (ETT) dans cette pathologie bronchopulmonaire chronique.
L’évaluation a porté sur 16 patients atteints de BPCO avec hypertension artérielle pulmonaire, et 16 témoins ; les sujets inclus étant indemnes d’altération de la fonction systolique du ventricule gauche, et de toute autre cause de dysfonction ventriculaire gauche diastolique.

L’échocardiographie transthoracique a permis d’identifier, chez les patients atteints de BPCO, l’altération de la fonction diastolique du ventricule gauche, définie par des troubles de la relaxation et une augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche, et pourrait, en outre, avoir un intérêt pronostique.


Dr Julie Perrot

Lamia B et coll. : Diagnostic échocardiographique de l’altération de la fonction diastolique du ventricule gauche chez les patients BPCO avec hypertension artérielle pulmonaire. 13e Congrès de pneumologie de langue française (Lyon) : 16-19 janvier 2008.

De Jim.fr ; Journal International de Médecine
Publié le 10/03/2009
L. THIBERVILLE,
CHU de Rouen
http://www.jim.fr/fmc/mise_au_point/e-docs/00/01/A1/25/document_mise_point.phtml

Citation :

Voir jusque dans les alvéoles.
La microscopie confocale du tissu alvéolaire pulmonaire et des bronches ou broncho-alvéoscopie

Appliquée à la sphère respiratoire, la microscopie confocale en fluorescence utilise des fibres optiques qui sont non seulement capables de visualiser la microscopie de la bronche proximale, mais peuvent également atteindre les voies aériennes les plus distales, c’est-à-dire les canaux alvéolaires et les sacs alvéolaires. À terme, elle devrait remplacer la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Un peu de technique

La microscopie confocale fibrée en fluorescence est développée par la société française Mauna Kea Technologies (Paris).
Son principe repose sur celui de la microscopie confocale qui permet d’obtenir une imagerie microscopique dans un plan perpendiculaire à celui de l’optique, et à différents niveaux de profondeur. Le procédé utilise à la place de l’objectif du microscope un trousseau de fibres optiques compactées les unes contre les autres, à l’intérieur d’une mini sonde dont le diamètre externe peut descendre jusqu’à un millimètre.Chacune de ces microfibres est parcourue à un instant donné par le faisceau laser selon un mode de balayage très rapide ; l’ensemble des fibres est parcouru entre 9 et 12 fois/seconde.Ce faisceau laser va illuminer le tissu et les fibres vont, dans le même temps, recueillir la fluorescence émise par celui-ci en quelques nanosecondes. Cette technologie permet ainsi d’obtenir une imagerie de contact, en temps réel, in vivo. Un élément important de la compréhension du système est que celui-ci ne peut analyser que les structures ayant des propriétés de fluorescence. On peut ainsi obtenir deux types d’images : soit une image en autofluorescence reposant sur les structures qui réagissent spontanément à un éclairage donné (par exemple, les fibres d’élastine éclairées par un laser bleu à 488 nm), soit l’image d’un fluorophore exogène appliqué en topique (le bleu de méthylène) ou injecté par voie intraveineuse (la fluorescéine).

Quelle est l'utilité de la microscopie confocale en pathologie respiratoire

L’exploration de la bronche proximale : vers une biopsie optique in-vivo

Dans une première application, un tel système permet de réaliser l’imagerie microscopique in vivo d’un épithélium bronchique sur la bronche proximale.
La sonde est dans ce cas posée sous contrôle de la vue, sur un site d’apparence pathologique en examen macroscopique, éventuellement ciblé par une endoscopie en autofluorescence. Après éclairage à 488 nm, l’imagerie en autofluorescence microscopique confocale de la bronche est essentiellement celle de la membrane basale sous-épithéliale. Celle-ci est bien visible jusqu’au niveau des bronches segmentaires les plus distales sous forme d’un fin réseau interrompu par les orifices des glandes bronchiques (figure 1).Ce réseau fibré de la membrane basale, qui est fait essentiellement d’élastine, voit sa structure altérée au contact de lésions prénéoplasiques. Cependant, l’imagerie de la couche épithéliale proprement dite n’est pas visible en autofluorescence du fait de l’absence de fluorophore suffisamment puissant dans les cellules épithéliales.
On a alors recours à l’application locale en topique du bleu de méthylène et à l’utilisation d’une longueur d’onde d’excitation différente (dans le rouge, à 660 nm). Cette technique permet la visualisation de la couche épithéliale et ses altérations au cours des maladies néoplasiques. Ce domaine fait l’objet d’une recherche très active qui pourrait permettre, à terme, de différencier un épithélium sain d’un épithélium pathologique et d’en déterminer les limites au plan microscopique (figure 2). Cet examen microscopique de la bronche proximale est parfois appelé aussi « biopsie optique » quoique l’aspect microscopique visualisable soit bien différent de l’examen anatomopathologique traditionnel, ne serait-ce que parce que l’épithélium est vu du dessus et non pas en coupes perpendiculaires à l’épithélium comme en ont l’habitude les anatomopathologistes.

L’exploration des espaces aériens distaux : un endoscope pour alvéoles

La deuxième application de la microscopie confocale fibrée pour l’exploration des pathologies respiratoires tire partie de la très petite taille de la fibre utilisée (1 millimètre de diamètre), qui peut alors être poussée audelà de la vision endoscopique traditionnelle jusque dans les territoires alvéolaires distaux.
Cette technique permet d’explorer alors les alvéoles pulmonaires in vivo, telles qu’elles n’avaient jamais été jusqu’à présent visualisées chez l’homme.
Ici aussi, l’imagerie principale est faite des fibres d’élastine dont l’organisation tridimensionnelle dessine un échafaudage qui soustend l’organisation des canaux alvéolaires et des bouches alvéolaires et entoure les microvaisseaux extracapillaires (artérioles et veinules) du poumon profond (figure 3).
Chez le fumeur, l’imagerie est plus particulière du fait du dépôt, dans les espaces aériens distaux, des goudrons de la fumée de tabac qui sont eux-mêmes très fluorescents lorsque éclairés en lumière bleue. Le goudron de tabac se répand alors sur les parois alvéolaires et à l’intérieur des macrophages alvéolaires, permettant d’obtenir une image très spécifique chez le fumeur et d’étudier ainsi l’intensité de l’alvéolite macrophagique (figure 4).

L’utilisation de la microscopie confocale fibrée en fluorescence pour l’exploration des territoires alvéolaires in vivo a pris le nom de broncho-alvéoscopie ou alvéoscopie.
La technique est parfaitement indolore et peu invasive. Ainsi, sur plus de 150 patients explorés au CHU de Rouen, aucun effet secondaire ou événement indésirable n’est survenu.
La broncho-alvéoscopie permet d’obtenir une imagerie reproductible et mesurable des bouches alvéolaires, des microvaisseaux ainsi que des macrophages alvéolaires chez le fumeur.
Là encore, une recherche active est menée de façon à identifier les altérations du réseau élastique qui pourraient être spécifiques d’une pathologie donnée, avec pour objectifs d’éviter un certain nombre de biopsies pulmonaires chirurgicales et de permettre, à l’avenir, de suivre les pathologies dans le temps de façon non invasive.

Figure 3. Alvéole pulmonaire saine.
Figure 4. Alvéole pulmonaire chez un fumeur.

Conclusion
La microscopie confocale fibrée en fluorescence est une technique innovante dont les pneumologues espèrent beaucoup à l’avenir, non seulement pour l’exploration des bronches proximales dans le domaine de la cancérologie, mais également pour l’exploration peu invasive des territoires alvéolaires pulmonaires. Cette technique s’appliquera alors singulièrement aux pathologies infiltrantes diffuses du poumon mais aussi aux nodules pulmonaires périphériques.

Pour en savoir plus
• Thiberville L et al. Human in-vivo fluorescence microimaging of the alveolar ducts and sacs during bronchoscopy. Eur Resp J (sous presse).
• Thiberville L et al. In vivo imaging of the bronchial wall microstructure using fibered confocal fluorescence microscopy. Am J Respir Crit care Med 2007 ; 175 : 22- 31.

De Jim.fr ; Journal International de Médecine
Publié le 13/03/2009
http://www.jim.fr/medecin/21_pneumo/e-docs/00/01/A1/77/document_actu_med.phtml

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Quatre ans pour un diagnostic

Cet homme de 47 ans souffrait depuis 4 ans d’une pathologie évolutive non diagnostiquée lorsqu’il s’est présenté à la consultation de pneumologie. Il était fumeur à 50 paquets-années, avait une dyspnée d’aggravation progressive, un fébricule et des sueurs nocturnes, une toux, un amaigrissement et des petites hémoptysies intermittentes. Des examens multiples avaient étés pratiqués au cours des 4 années d’évolution : radiographies, analyses et cultures des crachats, ainsi qu’une biopsie sous vidéo du poumon droit. L’intra-dermo réaction à la tuberculine était négative ainsi que la recherche de bacilles acido-alcoolo résistants au direct et en culture et le patient avait reçu des traitements antibiotiques à large spectre et antituberculeux d’épreuve. Il n’avait jamais voyagé hors de sa région d’habitation, près du Mississipi. Il ne travaillait plus dans son exploitation agricole depuis deux ans, en raison de l’altération de son état général, et sa fonction respiratoire était dégradée : VEMS/CVF=58 et VEMS 26 % de la théorique, soit 1,2L.

La biopsie pulmonaire avait montré des réactions granulomateuses et nécrotiques dans le lobe inférieur droit, à proximité d’une lésion excavée à parois épaisses de 8 cm de diamètre et une réaction de type « granulome à corps étranger » dans le lobe supérieur. Les colorations Ziehl (mycobactéries) et pour les agents fungiques classiques, étaient négatives.

On a alors réalisé la coloration de Gomori, qui a mis en évidence des formations ovoïdes ou allongées « en cigare » de 3 à 5 mm, en faible nombre. Les cultures réalisées aux températures adaptées ont permis d’identifier les formes caractéristiques de Sporothrix schenckii. Il s’agit d’un champignon dimorphique : sous forme de spores à basses températures, ou de levures bourgeonnantes aux températures corporelles. On le trouve dans la mousse des forêts, sur les morceaux de bois mort, ou dans les éclats de boiseries, et le patient inhale accidentellement des spores. C’est une maladie professionnelle des bûcherons, et des jardiniers.

Ces infections pulmonaires subaiguës ou chroniques surviennent sur des terrains particuliers : BPCO, déficits immunitaires : corticothérapie prolongée, diabète. Elles peuvent occasionner des petites hémoptysies ou des épanchements pleuraux. Il existe des formes disséminées intéressant la peau, les articulations, les os ou les viscères abdominaux. La forme thoracique peut donner des infiltrats atypiques, des nodules excavés comme dans ce cas, des adénopathies médiastinales, soit au total des formes anatomo-cliniques ressemblant à la tuberculose, aux mycobactérioses atypiques ou à l’histoplasmose.

Les diagnostic est porté lorsqu’on arrive à cultiver cet agent fungique (la culture peut durer 4 semaines) à partir de produits tels que : les crachats, le lavage alvéolaire, l’aspiration bronchique dans lesquels les parasites sont peu nombreux. La conversion de la spore en levure bourgeonnante de forme typique permet l’identification. Le traitement dure douze mois au moins, parfois après une chirurgie. Il a été récemment établi que les formes sévère doivent recevoir de l’amphotéricine B (IV) à la phase initiale, avec un relais par l’itraconazole, deux fois par jour. Le parasite est difficile à éradiquer.

Dans ce cas clinique, le recours à cette coloration spécifique de Gomori a permis de faire le diagnostic chez cet agriculteur, après 4 années d’errances diagnostiques et thérapeutiques.


Dr Isabelle Herry

Palomino J et coll. : A 47-year old man with cough, dyspnea, and an abnormal chest radiograph. Chest 2009; 135 : 872-875.

SeniorActu.com
Jeudi 19 Mars 2009
http://www.senioractu.com/Facileo-pour-rendre-les-voyages-en-train-plus-simples_a10634.html?preaction=nl&id=3947038&idnl=47293&

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Faciléo : pour rendre les voyages en train plus simples…

Parce qu’il n’est pas toujours simple de voyager en train, surtout pour certaines personnes âgées, la SNCF propose Faciléo, un service d’accompagnement des voyageurs à mobilité réduite, temporaire ou permanente.
Ce service, qui vise à simplifier la vie des voyageurs seniors et/ou handicapés de manière permanente ou ponctuel, est proposé dans de nombreuses villes.

Plus concrètement, il s’agit de fournir au voyageur un accompagnement depuis (ou jusqu’à) leur domicile. Pratiquement, ce service les prend en charge chez eux, les installe à bord du train, assure le compostage des billets et même les achats de dernière minute en gare ! Bref, Faciléo, comme son nom le laisse supposer, a pour but de simplifier votre voyage en train.

Autre point non négligeable, ce service permet d’obtenir une réduction d’impôts égale à 50% des sommes versées en payant par chèque service préfinancé ou en demandant une facture. a noter que les tarifs de Faciléo sont calculés en fonction de la distance qui sépare votre domicile de la gare.

Réservation par téléphone au 36 35 (0,34 euros par minute), prononcer "accompagnement".

Du Jim.fr Journal International de Médecine
http://www.jim.fr/e-docs/00/01/A2/48/document_actu_med.phtml

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Insuffisance respiratoire aiguë : préférer le masque facial pour la ventilation non invasive
Publié le 25/03/2009
La ventilation non invasive (VNI) est devenue un des principaux moyens de la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës. Malgré son extrême utilité, le taux d’échec de la VNI reste élevé, 30 à 40 % des cas, et souvent lié à un problème d’interface, la VNI pouvant être faite avec un masque facial ou nasal. Le but de cette étude a été de comparer les taux d’échec selon le type de masque utilisé ainsi que d’évaluer l’efficacité clinique et la tolérance (objectifs secondaires).


Christophe Girault et l’équipe de réanimation de Rouen ont donc conduit une étude prospective randomisée dans un service de réanimation de 20 lits pendant une durée de trois ans. Les patients présentant une insuffisance respiratoire avec acidose respiratoire, hypoxie et un état neurologique correct ont été inclus. Ils ont été randomisés entre masque facial et masque nasal. L’échec de la VNI a été défini comme la nécessité de changer de masque ou d’utiliser la ventilation mécanique invasive. Durant la VNI, l’efficacité jugée par les gaz du sang (GDS) mais également la tolérance de l’interface ont été notées.

Au total 90 patients ont été admis dans l’étude, 46 dans le bras masque facial dit fVNI et 44 dans le groupe masque nasal, nVNI. Les taux d’échec ont été plus importants dans le groupe nVNI que fVNI, 32/44 vs. 9/46 ; p<0,0001. La cause majeure d’échec était la survenue de fuites d’air buccales. Par contre, à partir de J2, la tolérance de la nVNI semble être meilleure, avec davantage de complications cutanées et ORL pour la fVNI.

Cette équipe Rouennaise est entraînée pour la VNI et de ce fait, leurs conclusions ne sont pas forcément transposables à d’autres services. Néanmoins, les résultats de cette étude prospective et randomisée suggèrent que lors de la VNI au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë, le premier choix en matière d’interface doit se faire pour le masque facial. Ces résultats mériteraient d’être confirmés par des études multicentriques car ils peuvent avoir des répercussions importantes pour notre pratique quotidienne.


Dr Karim Chadda

Girault C et coll. Interface strategy during noninvasive positive pressure ventilation for hypercapnique acute respiratory failure. Crit Care Med., 2009; 37: 124-131

La V.N.I est ma compagne de chaque nuit maintenant et me soulage énormément. Je ne pourrais plus m'en passer.