1° lecture , y a la suite après

Trois variable cliniques pour évaluer le pronotic d’une poussée aiguë de BPCO

Publié le 26/10/2009

Les poussées évolutives de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) nécessitent souvent une hospitalisation en urgence, dans la mesure où elles peuvent s’accompagner d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Le pronostic vital peut d’ailleurs être mis en jeu et il n’est pas rare de recourir à la ventilation assistée pour faire face à la gravité de la situation. Comment la prédire à partir de variables cliniques et biologiques simples regroupés dans un score facile à calculer ? C’est à cette question que répond une étude transversale de grande envergure dans laquelle ont été inclus 88 074 patients victimes d’une poussée évolutive de BPCO entre 2004 et 2006 et répartis en deux cohortes, l’une pour rechercher les bonnes variables et le bon score, l’autre pour valider ce dernier.
La mortalité en cours d’hospitalisation a été estimée à 2 %. Trois variables pronostiques particulièrement discriminantes ont été identifiées :
1) urée sanguine > 0,25 g/l ;
2) apparition de troubles mentaux aigus ;
3) pouls > 109/mn.
En l’absence de ces facteurs de risque chez un patient âgé de moins de 65 ans, le pronostic s’est avéré favorable. Leur présence simultanée chez un malade a été associée à une mortalité qui a atteint respectivement 13,1 % et 14,6 % dans les deux cohortes versus 0,3 % en leur absence (p< 0,001) chez un patient d’âge < ou = 65 ans. L’AUROC (area under the receiver operating curve) au sein des deux cohortes a été respectivement estimé à 0,72 et 0,71. Une valeur comparable, en l’occurrence 0,77, a été obtenue pour ce qui est du recours à la ventilation assistée.
En bref, face à une BPCO décompensée, un score clinique simple et validé permettrait d’estimer le risque de décès et le recours à la ventilation mécanique assistée. La prise en charge devrait s’en trouver facilitée.

Dr Philippe Tellier

la suite

Le roflumilast confirme son intérêt dans la BPCO

Publié le 08/09/2009

Le roflumilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 qui représente une nouvelle approche dans la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO). Son mode d’action passe par un effet anti-inflammatoire local. Dans une étude antérieure, le roflumilast a démontré qu’il diminuait l’inflammation des voies aériennes des patients souffrant de BPCO, qu’il améliorait la fonction pulmonaire, mais qu’il ne semblait pas réduire la fréquence des décompensations de la maladie ce qui est pourtant un objectif essentiel du traitement. Cependant une analyse post-hoc de cette étude a suggéré que, chez les sujets ayant une BPCO sévère, le roflumilast pourrait réduire le risque de décompensation.
C’est pour vérifier ce dernier point et préciser les indications de cet inhibiteur de la phosphodiestérase-4 que deux essais randomisés multicentriques internationaux en double aveugle ont été conduits. Les résultats de ces deux études sont regroupés dans une même publication du Lancet. Au total 3 091 patients souffrant de BPCO sévère ont été randomisés. Tous les patients devaient avoir plus de 40 ans, une consommation tabagique d’au moins 20 paquets-années, un VEMS/CV inférieur ou égal à 70 % après bronchodilatation par l’albutérol, un VEMS après bronchodilatation réduit de 50 % au moins par rapport à la valeur « prédite », une toux chronique productive et avoir présenté au moins un épisode d’exacerbation ayant imposé un traitement par corticoïdes systémiques ou une hospitalisation au cours de l’année précédente.
Ces patients ont été randomisés entre un groupe roflumilast (500 microgrammes par jour per os) et un groupe placebo, les traitements devant être pris durant un an. Les bêta-2 mimétiques à courte et à longue durée d’action étaient autorisés, de même que les anticholinergiques d’action brève. En revanche, les corticoïdes inhalés et les anticholinergiques d’action prolongée étaient prohibés durant tout l’essai.
Une diminution de la fréquence des exacerbations


Les critères principaux de jugement étaient la modification du VEMS avant bronchodilatation et le taux d’exacerbations modérées ou sévères.
Sur ces deux paramètres, le roflumilast a confirmé son efficacité. Les sujets sous produit actif avaient un VEMS moyen avant bronchodilatation supérieur de 48 ml par rapport à ceux du groupe placebo (p<0,0001). Le taux d’exacerbation modérée à sévère est passé de 1,37/an sous placebo à 1,14 sous roflumilast (soit une réduction de 17 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre 8 et 25 % ; p<0,0003). La mortalité a été identique dans les deux groupes (entre 2 et 3 % selon les études).
Le traitement est apparu comme bien toléré avec globalement un pourcentage comparable d’effets secondaires par rapport au placebo. Dans le détail, il faut noter cependant que les diarrhées, les pertes de poids, les diminutions de l’appétit, et les céphalées ont été significativement plus fréquentes sous produit actif. De plus le risque d’arrêt de traitement en raison d’un effet secondaire a été significativement plus élevé au cours des 12 premières semaines sous roflumilast que sous placebo.
Sur ce type de patients sélectionnés, relativement simples à identifier, le roflumilast est donc efficace sur des critères à la fois spirométriques (VEMS) et cliniques (taux d’exacerbation).
Sa place dans l’arsenal thérapeutique de la BPCO est difficile à déterminer sur ces seules données. Elle devra être précisée par des essais comparant ce nouveau médicament aux autres traitements au long cours possibles (corticoïdes inhalés, bêta2 mimétiques, anticholinergiques…) et testant les diverses associations possibles entre elles. Ce qui ne sera pas une mince affaire.

Dr Nicolas Chabert

suite et fin


La BPCO aurait-elle une influence sur les bénéfices des statines chez les artéritiques

Publié le 06/11/2008

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sont deux pathologies ayant une composante inflammatoire. Il est bien admis que les statines exercent une activité anti-inflammatoire, dont les conséquences cliniques sont assez mal cernées.
Une équipe néerlandaise a eu l’idée d’étudier les effets des statines sur la mortalité de patients atteints d’AOMI et de détailler ces effets selon qu’il existe, ou non, une BPCO associée.
Une cohorte de plus de 3 000 patients (n : 3371) ayant tous bénéficié d’un acte de chirurgie vasculaire a été constituée entre 1990 et 2006.
Une épreuve fonctionnelle respiratoire a été systématiquement pratiquée à la recherche d’une BPCO (selon la recommandation des global initiative for chronique obstructive lung disease guidelines).
Les patients ont été suivis avec un recul allant jusqu’à 10 ans.
Au total, 330 des malades ayant une BPCO (25 %) et 480 de ceux indemnes de BPCO (23 %) ont reçu une statine pendant le suivi.
Après ajustement sur les facteurs confondants, il ressort que, chez les patients ayant une AOMI sans BPCO, l’utilisation d’une statine a été associée à une meilleure survie à court terme (risque relatif [RR] : 0,42 ; intervalle de confiance [IC] : 0,20-0,87), comme à long terme (RR : 0,76 ; IC : 0,60-0,95). En cas de BPCO associée à l’AOMI, il a été observé une amélioration de la survie à long terme (RR : 0,67 ; IC : 0,52-0.86). Il semble en revanche n’y avoir eu qu’une tendance en faveur d’une amélioration de la survie à court terme (RR : 0,48 ; IC : 0,23-1,00) ; cette tendance devenant significative en cas d’utilisation d’une statine à forte dose.
Cette étude tendrait à suggérer que l’existence d’une BPCO conjointement à une AOMI aurait une influence sur les bénéfices des statines à court terme en matière de survie. En cas de BPCO, il pourrait être utile de choisir de plus fortes doses de statines afin de bénéficier pleinement des effets favorables sur la survie.
Ces résultats mériteraient bien sûr d’être confirmés dans le cadre d’études prospectives de qualité méthodologique irréprochable.

Dr Olivier Meillard